风湿热诊疗规范2023

风湿热诊疗规范

风湿热是一种因A组链球菌（group A streptococcus，GAS）咽部感染后反复发作的急性或慢性全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏器官。风湿热具有多种临床表现，以关节炎和心脏炎症为主，亦可伴有发热、皮疹、皮下结节、边缘性红斑、舞蹈病等。本病发作呈自限性，风湿热反复或严重发作后常遗留轻重不一的心脏损害，导致永久性心脏瓣膜损伤和风湿性心脏病。

风湿热多发于冬春阴雨季节，寒冷和潮湿是重要诱因。任何年龄均可发病，最常见人群是5~15岁的儿童和青少年，3岁以内的婴幼儿极少见。男女患病概率大致相等。流行病学研究显示，A组乙型溶血性链球菌感染与风湿热密切相关，并且感染途径亦至关重要，链球菌咽部感染是本病发病的必要条件。A组乙型溶血性链球菌的感染往往与社会经济因素相关，居室过于拥挤、营养低下及医药缺乏均利于链球菌繁殖和传播，多构成风湿热的流行。不同国家、地区的发病率差异较大，发病率较高的地区有中东、亚洲、东欧和澳大利亚（约10~350/10万人每年），发病率较低的地区有美国和西欧（0.5~3/10万人每年）。20世纪中期，世界各国风湿热发病率明显下降，尤其是发达国家，但其仍是导致发展中国家心血管疾病和死亡的重要因素。

在我国，风湿热虽然并不少见，但其规范化诊断和治疗依然落后于其他风湿性疾病。中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本规范，旨在规范风湿热的诊断方法、治疗时机及治疗方案，对患者的短期和长期治疗给予建议，以减少不可逆损伤的发生，改善患者预后。

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一、临床表现

（一）前驱症状

在典型症状出现前1~6周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。50%~70%的患者有不规则发热，轻、中度发热较常见，亦可有高热。心率加快，大量出汗，往往与体温升高不成比例。但发热无诊断特异性，且临床上超过半数患者因前驱症状轻微或短暂而忽视此现病史。

（二）典型表现

风湿热有5个主要表现，游走性多发性关节炎、心脏炎症、皮下结节、环形红斑、舞蹈病，这些表现可以单独出现或合并出现，并可产生许多临床亚型。单纯皮肤和皮下组织的表现不常见，通常只发生在已有关节炎、舞蹈病或心脏炎症的患者中。

1. 关节炎：

是最常见的典型表现，呈游走性、多发性关节炎，以膝、踝、肘、腕、肩等大关节受累为主，局部可有红、肿、热、疼痛和压痛，可伴有渗出，但无化脓。关节疼痛通常在2周内消退，发作后无遗留变形，但常反复发作，症状可在气候变冷或阴雨天出现或加重，水杨酸制剂对缓解关节症状疗效颇佳。轻症及不典型病例可呈单关节或寡关节、少关节受累，或累及一些不常见的关节如髋关节、指关节、下颌关节、胸锁关节、胸肋间关节，后者常被误认为心脏炎症症状。

2.心脏炎症：

表现为运动后心悸、气短、心前区不适。二尖瓣炎症时可有心尖区高调、收缩期吹风样杂音或短促低调舒张中期杂音（Carey coombs杂音）。主动脉瓣炎症时在心底部可闻及舒张中期柔和吹风样杂音。窦性心动过速（入睡后心率仍>100次/min）常是心脏炎症的早期表现，心率增快与体温升高不成比例，水杨酸类药物可使体温下降，但心率未必恢复正常。心包炎多为轻度，超声心动图可发现心包积液。心脏炎症严重时可出现充血性心力衰竭；心脏炎症可以单独出现，亦可与其他症状同时出现。初次发病的有关节炎的风湿热患者中约50%有心脏炎症。约50%心脏受累的成年风湿热患者，其心脏损害在更晚时才被发现。

3.环形红斑：

发生率为6%~25%。皮疹为淡红色环状红斑，中央苍白，时隐时现，骤起，数小时或1~2 d消退，分布在四肢近端和躯干。常在链球菌感染后较晚期才出现。

4.皮下结节：

为稍硬、无痛性小结节，位于关节伸侧的皮下组织，尤其是肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，表面皮肤无红肿等炎症改变，常与心脏炎症同时出现，是风湿活动的表现之一，发生率为2%~16%。

5.舞蹈病：

常发生于4~7岁儿童。是一种无目的、不自主的躯干或肢体动作，面部可表现为挤眉眨眼、摇头转颈、呶嘴伸舌，肢体表现为伸直或屈曲、内收或外展、旋前或旋后等无节律的交替动作，激动兴奋时加重，睡眠时消失，情绪常不稳定，需与其他神经系统的舞蹈症相鉴别。国内外报告发生率3%~30%左右。

6.其他：

多汗、鼻出血、瘀斑、腹痛亦不少见。发生肾损害时，尿中可出现红细胞及蛋白。肺炎、胸膜炎、脑炎近年已少见。

二、辅助检查

1. 常规实验室检查

包括血、尿、粪常规、肝肾功能、血糖、电解质、血脂、心肌酶、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）等。急性期ESR和CRP阳性率较高，可达80%。但就诊较晚或迁延型风湿热，ESR增快的阳性率仅60%左右，CRP阳性率可降至25%或更低。血清糖蛋白电泳αl和α2增高可达70%，较前两者敏感。

2. 链球菌感染指标：

咽拭子链球菌培养阳性率在20%~25%；抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度超过1∶400为阳性，在感染后2周左右出现，既往急性风湿热患者ASO阳性率在75%以上，但由于近年来抗生素的广泛应用及因临床表现不典型而导致取材延误，ASO的阳性率已低至50%；抗DNA酶-B阳性率在80%以上，两者联合阳性率可提高至90%。以上检查只能证实患者在近期内有链球菌感染，不能提示体内是否存在链球菌感染诱发的自身免疫反应。

3. 免疫学检查：

非特异性免疫指标如IgM、IgG、循环免疫复合物（CIC）和补体C3增高约占50%~60%。抗心肌抗体（AHRA）用间接免疫荧光法和酶联免疫吸附测定（ELISA）法测定阳性率分别为48.3%和70%。抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）阳性率70%~80%，外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）阳性率在80%以上，后者有较高的敏感度和特异度。肿瘤坏死因子（TNF）-α、血清白细胞介素（IL）-2受体参与急性风湿热的发病过程，在急性风湿热活动期显著增高，治疗后明显下降，且静止期血清浓度较健康人增高，有望成为监测风湿活动和观察药物疗效的指标。

4. 心电图及影像学检查：

对风湿性心脏炎症有较大意义。风湿性心脏炎症的心电图可表现为窦性心动过速、P-R间期延长及各种心律失常等改变。超声心动图检查可发现早期、轻度心脏炎症和亚临床型心脏炎症，对轻度心包积液较敏感。心肌核素检查（ECT）可显示轻症和亚临床型心肌炎。

三、风湿热分类诊断标准

（一）典型的风湿热

（二）2002—2003世界卫生组织（WHO）年修订的风湿热标准

四、治疗方案及原则

治疗原则包括四方面：去除病因，消灭链球菌感染灶；抗风湿热治疗，迅速控制关节炎、心脏炎症、舞蹈病等临床症状；治疗并发症和合并症，改善患者预后；实施个别化处理原则。

1. 一般治疗：

注意保暖，避免劳累和刺激。风湿热急性发作时须绝对卧床休息，无心肌炎者卧床休息2~3周，有心肌炎者应延长卧床时间，待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续卧床休息3~4 周后恢复活动。饮食应采取少量多餐，多摄取清淡、高蛋白、高糖饮食维持足够的营养，以对抗发热和感染。

2. 抗生素应用：

目的是消除咽部链球菌感染，避免风湿热反复发作或迁延不愈。需要强调的是，单纯ASO滴度升高1∶800无须治疗。迄今为止，苄星青霉素仍是公认的杀灭链球菌最有效的药物。对初发链球菌感染，体重在10 kg以下者可肌肉注射苄星青霉素45万U/次，体重在10~20 kg者剂量为60万U/次，体重>20 kg者剂量为120万U/次，每3周1次。对无法肌肉注射者，可口服苯氧甲基青霉素，儿童为15 mg/kg（最大剂量为500 mg），成人为500 mg，2次/d，疗程10 d。对再发风湿热或风湿性心脏病的预防用药可视病情而定。如青霉素过敏，可改用头孢菌素类或大环内酯类抗生素和阿奇霉素等。

3. 抗风湿治疗：

对单纯关节受累者，首选非甾体抗炎药，常用阿司匹林，开始剂量成人为3~4 g/d，小儿为80~100 mg·kg^-1·d^-1，分3~4次口服。亦可用其他非甾体抗炎药。单纯关节炎治疗疗程为6~8周。对已发生心脏炎症者，一般采用糖皮质激素（以下简称激素）治疗，常用泼尼松，开始剂量成人为30~40 mg/d，小儿为1.0~1.5 mg·kg^-1·d^-1，分3~4次口服，病情缓解后减量至10~15 mg/d维持治疗。为防止停用激素后出现反跳现象，可于停用激素前2周或更早时间加用阿司匹林，待激素停用2~3周后才停用阿司匹林。有心包炎、心脏炎症并急性心力衰竭者可静脉注射地塞米松5~10 mg/d或滴注氢化可的松200 mg/d，至病情改善后口服激素治疗。心脏炎症使用激素治疗的疗程最少12周，如病情迁延，应根据临床表现和实验室检查结果，延长疗程至病情完全恢复为止。

4. 舞蹈病：

尽量避免强光噪声刺激。治疗首选丙戊酸，该药无效或严重舞蹈病如瘫痪的患者，可应用卡马西平治疗。其他多巴胺受体拮抗药物如氟哌啶醇亦可能有效。

5. 并发症的预防和治疗：

在治疗过程中或风湿热反复活动时，防止出现肺部感染、心功能不全、高脂血症等疾病。应及时处理各种并发症，如心功能不全，可予小剂量洋地黄、利尿剂，感染时及时有效选择抗菌药物。当合并心房颤动时，在排除中度及以上的二尖瓣狭窄和机械性瓣膜后，可使用非维生素K拮抗剂口服抗凝血剂；对中度及以上二尖瓣狭窄伴心房颤动者，选择维生素K拮抗剂口服抗凝药物（如华法林）。对严重心脏瓣膜狭窄或返流者，可通过介入或手术修补或置换瓣膜。

五、风湿热发作的预防

1. 初发预防（一级预防）：

是对致病因素或危险因素采取措施，预防疾病发生。包括改善居住环境，提高卫生条件，积极预防上呼吸道感染等。对高风险和易感人群接种抗链球菌疫苗以防链球菌感染。对儿童（包括4岁以上的儿童）、青年、成人，有发热、咽喉痛拟诊上呼吸道链球菌感染者，为避免其诱发风湿热，给予青霉素或其他有效抗生素治疗。青霉素过敏者，可选用磺胺类抗菌药物、头孢菌素类抗菌药物、红霉素、阿奇霉素等治疗。

2. 再发预防（二级预防）：

是对有风湿热病史或已患风湿性心脏病者持续应用有效抗生素，避免链球菌侵入而诱发风湿热再发。复发多于前次发病后5年内发生，故再发预防不论有无遗留瓣膜病变，应在初次风湿热发病后开始施行，目的是避免风湿热再发，防止心脏损害加重。应视病情，肌肉注射长效苄星青霉素，体重<20 kg者剂量为60万U/次，体重>20 kg者剂量为120万U/次，每3周1次，至链球菌感染不再反复发作后，可改为每4周肌肉注射1次。对青霉素过敏或耐药者，可改用红霉素0.25 g，每日4次，或罗红霉素150 mg，每日2次，疗程10 d。或用林可霉素、头孢菌素类抗菌药物或喹诺酮类抗菌药物亦可。二级预防的期限及超声心动图复查频率应视风湿热发作次数、有无心脏受累及其严重程度而定。对无心脏受累者，预防期限至少5年，或至21岁，并在第1、3、5年复查一次超声心动图。对既往有心脏炎症患者，二级预防至少为10年，根据轻、中、重度心脏炎症，分别于21岁、35岁，或40岁，期间分别每2年、1年、半年复查一次超声心动图^［ 4 ］。

六、预后

约70%的急性风湿热患者可在2~3个月内恢复。急性期心脏受累者，如未及时合理治疗，可发生心脏瓣膜病。

参考文献

[1]GewitzMH, BaltimoreRS, TaniLY, et al. Revision of the Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of doppler echocardiography[J]. Circulation, 2015, 131(20): 1806-1818. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000205.

[2]中华医学会湿病学分会. 风湿热诊断和治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志, 2011, 15(7): 483-486. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2011.07.014.

[3]BurkeRJ, ChangC. Diagnostic criteria of acute rheumatic fever[J]. Autoimmun Rev, 2014, 13(4-5): 503-507. DOI: 10.1016/j.autrev.2014.01.036.

[4]RalphAP, NoonanS, WadeV, et al. The 2020 Australian guideline for prevention, diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease[J]. Med J Aust, 2021, 214(5): 220-227. DOI: 10.5694/mja2.50851.

引用：古洁若, 林智明, 王友莲, 等. 风湿热诊疗规范[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(9): 1052-1058. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20221029-00802.

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